Завантажити документ в форматі *.doc

Додаток 1

до Технологічного регламенту здійснення  габаритно-вагового контролю транспортних засобів та інших самохідних машин і механізмів на автомобільних дорогах загального користування

 

ДОВІДКА

про результати здійснення габаритно-вагового контролю

 

Дата "____" ____________20___ р.                        

 

1. Найменування, місце розташування пункту габаритно-вагового контролю

_____________________________________________________________________

2. Водій транспортного засобу (ПІБ) _____________________________________

3. Автомобіль (тягач):

3.1. Марка ____________________________________________________________

3.2. Модель ___________________________________________________________

3.3. Реєстраційний номер _______________________________________________

4. Причіп (напівпричіп):

4.1. Марка ____________________________________________________________

4.2. Модель ___________________________________________________________

4.3. Реєстраційний номер _______________________________________________

5. Тип транспортного засобу  ( виділити позначкою  " + " ):

4.1

4.5

4.9

4.13

4.2

4.6

4.10

4.14

4.3

4.7

4.11

4.15

4.4

4.8

4.12

4.16

Інший (замалювати):

6. Результати вагового контролю:

6.1. Навантаження на осі, тонн:

1)____,т;  2)____,т;  3)____,т;  4)____,т;  5)____,т;  6)____,т;  7)____,т;  8)____,т.

6.2. Повна маса транспортного засобу _____________, тонн.

7. Результати габаритного контролю транспортного засобу:

7.1. Довжина___________, м.

7.2. Ширина____________, м.

7.3. Висота_____________, м.

Начальник пункту габаритно-вагового контролю _____________________________________________________________________

                                                                                                (підпис, прізвище, ініціали)

 

Оператор пункту габаритно-вагового контролю _____________________________________________________________________

                                                       (підпис, прізвище, ініціали)